CONTOH FORMAT SURAT LAMARAN P3D

	Banjaranyar, ...... November  2020
	Kepada
	Yth.	Kepala Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen
		di-      B A N J A R A N Y A R

 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                                  : ..................................................................................................

Tempat, tanggal lahir          : ..................................................................................................

Jenis Kelamin                      : Laki-laki / Perempuan

Jabatan yang dilamar         : ..................................................................................................

Kualifikasi pendidikan        : ..................................................................................................

Alamat sesuai KTP              : ..................................................................................................

                                                  ..................................................................................................

Nomor HP                             : ..................................................................................................

 

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen Kabupaten Banyumas untuk dapat diterima menjadi Calon Perangkat Desa di Lingkungan Pemerintah Desa Banjaranyar. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut:

1.    Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan menggunakan tinta hitam, di atas kertas segel/bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah);

2.    Daftar Riwayat Hidup;

3.    Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) yang terdiri dari :

a.    bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b.    setia dan taat kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah;

c.    sanggup berbuat baik, jujur dan adil;

d.    tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan;

e.    tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan kesengajaan yang diancam dengan pidana penjara;

f.     tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

g.    tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;

h.    bersedia mengundurkan diri dari jabatan lama apabila diangkat dalam jabatan baru, bagi anggota BPD dan/atau keanggotaannya dalam lembaga kemasyarakatan desa lainnya serta bagi PNS, TNI atau POLRI;

i.      bersedia bertempat tinggal di wilayah desa Banjaranyar setelah pelantikan dan menjadi penduduk desa Banjaranyar paling lambat 6 (enam) bulan setelah pelantikan;

j.      tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;

k.    bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia Penjaringan dan Pengaringan Perangkat Desa dan mematuhi semua hasil Keputusan Panitia Penjaringan dan Pengaringan Perangkat Desa;

l.      bersedia diangkat menjadi Perangkat Desa setelah ditetapkan lulus seleksi Penjaringan dan Pengaringan Perangkat Desa;

m.   bersedia membayar denda sebesar Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) apabila sejak dilantik menjadi Perangkat Desa dikemudian hari mengundurkan diri jadi Perangkat Desa sebelum sampai 5 (lima) tahun masa kerjanya;

n.    bahwa data dan informasi yang disampaikan adalah benar.

4.    Fotokopi ijazah pendidikan dari ijazah pendidikan dasar sampai dengan ijazah pendidikan terakhir yang dilegalisir pejabat berwenang (untuk sekolah yang regrouping atau sudah tutup untuk SD/Sederajat dan SMP/MTs/SLTP/Sederajat bisa dilegalisir disekolah yang sekarang berlanjut (induk sekolah), untuk tingkat SMA/SMU/SMK/SLTA/Sederajat bisa dilegalisir secara online (legalisir tingkat Provinsi), untuk Perguruan Tinggi atau Universitas yang sudah tutup dilegalisir di Kopertis wilayah masing-masing), atau surat keterangan kelulusan yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan terdaftar dan di setujui kebenaranya oleh pemerintah desa (bagi kelulusan yang belum memiliki ijazah);

5.    Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran yang dilegalisir pejabat berwenang (Dindukcapil) atau surat keterangan kelahiran (dari Desa) yang dilegalisir pejabat berwenang;

6.    Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang dilegalisir pejabat berwenang (Dindukcapil);

7.    Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir pejabat berwenang (Dindukcapil);

8.    Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian serendah-rendahnya Kepolisian Sektor yang masih berlaku;

9.    Surat Keterangan Kesehatan yang dikeluarkan oleh Dokter Pemerintah/Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Pemerintah yang menerangkan bahwa yang bersangkutan sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental yang masih berlaku;

10. Pas foto berwarna dengan ukuran 4 X 6 centimeter sebanyak 6 lembar ( laki-laki background merah, perempuan background biru );

11. Bagi Bakal Calon dari luar Daerah, melampirkan surat keterangan dari Pemerintah Desa atau kelurahan pada Kabupaten/Kota masing-masing, yang menerangkan bahwa Bakal Calon benar-benar penduduk di Desa atau Kelurahan pada Kabupaten/Kota masing-masing;

12. Fotocopy Piagam Penghargaan atau Surat Keterangan Prestasi atau Kejuaraan saat menempuh Pendidikan dan Kejuaraan/Lomba

13. Surat Keterangan oleh Pejabat berwenang (Lembaga yang diakui Desa) minimal 1 (satu) tahun, diperkuat dengan salinan surat Keputusan Kepala Desa Banjaranyar;

14. Anggota TNI/POLRI yang mencalonkan diri menjadi Perangkat Desa yang bersangkutan harus mendapat izin tertulis dari atasan sesuai peraturan perundangan;

15. Pegawai Negeri Sipil yang mencalonkan diri menjadi Perangkat Desa yang bersangkutan harus mendapat izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian tanpa kehilangan hak sebagai Pegawai Negeri Sipil;

16. Anggota BPD yang mencalonkan diri menjadi Perangkat Desa, yang bersangkutan harus mendapat izin tertulis dari pimpinan BPD.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

 

Hormat saya,     Materai Rp. 6.000     ( Nama Lengkap )

SURAT PERNYATAAN P3D

 

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

1. N a m a                                    :  ..................................................................
2. Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................
3. Jenis Kelamin                          :  ..................................................................
4. Agama                                     :  ..................................................................
5. Pendidikan                              :  ..................................................................

f.        Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen tahun 2020 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengisian Perangkat Desa.

 

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

          Bermaterai 6000

 

 

........................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN PEMERINTAH

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

1. N a m a                                    :  ..................................................................
2. Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................
3. Jenis Kelamin                          :  ..................................................................
4. Agama                                     :  ..................................................................
5. Pendidikan                              :  ..................................................................

f.        Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945 dan Pemerintah. Apabila dikemudian hari saya terbukti tidak setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia dan Pemerintah, saya siap diproses sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen tahun 2020  sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengisian Perangkat Desa.

 

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

 

                Bermaterai 6000

 

........................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BERBUAT BAIK, JUJUR DAN ADIL

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

1. N a m a                                    :  ..................................................................
2. Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................
3. Jenis Kelamin                          :  ..................................................................
4. Agama                                     :  ..................................................................
5. Pendidikan                              :  ..................................................................

f.        Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa bersedia berbuat baik, jujur dan adil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen tahun 2020  sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengisian Perangkat Desa.

                    

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

Bermaterai 6000

 

 

........................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA DENGAN HUKUMAN BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN

 

 

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

1. N a m a                                    :  ..................................................................
2. Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................
3. Jenis Kelamin                          :  ..................................................................
4. Agama                                     :  ..................................................................
5. Pendidikan                              :  ..................................................................

f.        Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen tahun 2020 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengisian Perangkat Desa.

                    

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

 

Bermaterai 6000

 

........................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA ATAU TERDAKWA KARENA TINDAK PIDANA KEJAHATAN KESENGAJAAN YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA

 

 

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

1. N a m a                                    :  ..................................................................
2. Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................
3. Jenis Kelamin                          :  ..................................................................
4. Agama                                     :  ..................................................................
5. Pendidikan                              :  ..................................................................

f.        Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen tahun 2020 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengisian Perangkat Desa.

                    

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

 

Bermaterai 6000

 

........................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA SESUAI PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP

 

 

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

1. N a m a                                    :  ..................................................................
2. Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................
3. Jenis Kelamin                          :  ..................................................................
4. Agama                                     :  ..................................................................
5. Pendidikan                              :  ..................................................................

f.        Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen tahun 2020 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengisian Perangkat Desa.

                    

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

Bermaterai 6000

 

 

........................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

 

 

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

1. N a m a                                    :  ..................................................................
2. Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................
3. Jenis Kelamin                          :  ..................................................................
4. Agama                                     :  ..................................................................
5. Pendidikan                              :  ..................................................................

f.        Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen tahun 2020 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengisian Perangkat Desa.

                    

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

 

Bermaterai 6000

 

........................................

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGUMUMKAN SECARA JUJUR DAN TERBUKA KEPADA PUBLIK BAHWA PERNAH DIPIDANA SERTA BUKAN SEBAGAI PELAKU KEJAHATAN YANG BERULANG-ULANG

[khusus bagi calon yang 5 (lima) tahun telah selesai menjalani pidana penjara]

 

 

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

1. N a m a                                    :  ..................................................................
2. Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................
3. Jenis Kelamin                          :  ..................................................................
4. Agama                                     :  ..................................................................
5. Pendidikan                              :  ..................................................................

f.        Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa bersedia mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa saya pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen tahun 2020 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengisian Perangkat Desa.

                    

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

 

Bermaterai 6000

 

........................................

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI ANGGOTA BPD DAN LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA APABILA DIANGKAT MENJADI PERANGKAT DESA

[khusus bagi calon yang menjadi anggota BPD dan Lembaga Kemasyarakatan Desa]

 

 

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

1. N a m a                                    :  ..................................................................
2. Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................
3. Jenis Kelamin                          :  ..................................................................
4. Agama                                     :  ..................................................................
5. Pendidikan                              :  ..................................................................

f.        Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa bersedia mengundurkan diri dari anggota BPD dan Lembaga Kemasyarakatan Desa apabila diangkat menjadi perangkat desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen tahun 2020 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengisian Perangkat Desa.

                    

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

Bermaterai 6000

 

 

........................................

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA BANJARANYAR SETELAH PELANTIKAN DAN MENJADI PENDUDUK DESA BANJARANYAR PALING LAMBAT 6 (ENAM) BULAN SETELAH PELANTIKAN

[khusus bagi calon dari luar desa setempat]

 

 

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

1. N a m a                                    :  ..................................................................
2. Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................
3. Jenis Kelamin                          :  ..................................................................
4. Agama                                     :  ..................................................................
5. Pendidikan                              :  ..................................................................

f.        Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa bersedia :

1.   bertempat tinggal / berdomisili dan menjadi penduduk Desa Banjaranyar setelah pelantikan, dengan ketentuan 1 (satu) hari sebelum pelantikan bisa menunjukan alamat tempat tinggalnya.

2.   menjadi penduduk Desa Banjaranyar paling lambat 6 (enam) bulan setelah pelantikan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen tahun 2020 sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (6) huruf a Peraturan Bupati Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengisian Perangkat Desa.

                    

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

 

Bermaterai 6000

 

........................................

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN

OBAT-OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA

 

 

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

1. N a m a                                    :  ..................................................................
2. Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................
3. Jenis Kelamin                          :  ..................................................................
4. Agama                                     :  ..................................................................
5. Pendidikan                              :  ..................................................................

f.        Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa menyatakan tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen tahun 2020.

                    

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

Bermaterai 6000

 

 

........................................

 

 

 

 

 

                                                                                                                       

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DIANGKAT MENJADI PERANGKAT DESA BANJARANYAR

KECAMATAN PEKUNCEN KABUPATEN BANYUMAS

SETELAH DITETAPKAN LULUS SELEKSI

PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

a.       N a m a                                    :  ..................................................................

b.      Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................

c.       Jenis Kelamin                          :  ..................................................................

d.      Agama                                     :  ..................................................................

e.      Pendidikan                              :  ..................................................................

f.        Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

 ..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia diangkat menjadi Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen Kabupaten Banyumas setelah ditetapkan lulus seleksi Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, digunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen tahun 2020.

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

          Bermaterai 6000

 

 

........................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMBAYAR DENDA

SEBESAR Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah)

KEPADA PEMERINTAH DESA BANJARANYAR

KECAMATAN PEKUNCEN KABUPATEN BANYUMAS

APABILA SEJAK DILANTIK MENJADI PERANGKAT DESA

DIKEMUDIAN HARI MENGUNDURKAN DIRI JADI PERANGKAT DESA

SEBELUM SAMPAI 5 (LIMA) TAHUN MASA KERJANYA

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

a.       N a m a                                    :  ..................................................................

b.      Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................

c.       Jenis Kelamin                          :  ..................................................................

d.      Agama                                     :  ..................................................................

e.      Pendidikan                              :  ..................................................................

f.        Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia membayar denda sebesar Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) apabila sejak dilantik menjadi Perangkat Desa dikemudian hari mengundurkan diri jadi Perangkat Desa sebelum sampai 5 (lima) tahun masa kerjanya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, digunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen tahun 2020.

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

          Bermaterai 6000

 

 

........................................

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

PENGUNDURAN DIRI MENJADI BAKAL CALON PERANGKAT DESA

DESA BANJARANYAR KECAMATAN PEKUNCEN KABUPATEN BANYUMAS

PADA PROSES PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

1. N a m a                                    :  ..................................................................
2. Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................
3. Jenis Kelamin                          :  ..................................................................
4. Agama                                     :  ..................................................................
5. Pendidikan                              :  ..................................................................
6. Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri menjadi bakal calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen Kabupaten Banyumas pada proses Pejaringan dan Penyaringan Perangkat Desa karena ...........................................................

................................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

 

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

          Bermaterai 6000

 

 

........................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

BAHWA DATA DAN INFORMASI YANG DISAMPAIKAN KEPADA PANITIA

PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA BANJARANYAR KECAMATAN PEKUNCEN KABUPATEN BANYUMAS

ADALAH BENAR

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

1. N a m a                                    :  ..................................................................
2. Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................
3. Jenis Kelamin                          :  ..................................................................
4. Agama                                     :  ..................................................................
5. Pendidikan                              :  ..................................................................
6. Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa data dan informasi yang disampaikan kepada panitia Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen Kabupaten Banyumas adalah benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen tahun 2020, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

 

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

          Bermaterai 6000

 

 

........................................

 

 

 

                                           

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI TNI, POLRI, ATAU PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) APABILA DIANGKAT MENJADI PERANGKAT DESA

[khusus bagi calon yang menjadi anggota TNI, POLRI atau PNS]

 

 

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

a.       N a m a                                    :  ..................................................................

b.      Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................

c.       Jenis Kelamin                          :  ..................................................................

d.      Agama                                     :  ..................................................................

e.      Pendidikan                              :  ..................................................................

f.        Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa bersedia mengundurkan diri dari anggota TNI, POLRI, atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) apabila diangkat menjadi perangkat desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen tahun 2020, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

                    

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

Bermaterai 6000

 

 

 ........................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DAN PATUH MENGIKUTI SEGALA PERATURAN YANG TELAH DITENTUKAN PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA DAN MEMATUHI SEMUA HASIL KEPUTUSAN PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA

 

 

 

 

Yang bertanda di bawah ini :

a.       N a m a                                    :  ..................................................................

b.      Tempat/tanggal lahir                :  ..................................................................

c.       Jenis Kelamin                          :  ..................................................................

d.      Agama                                     :  ..................................................................

e.      Pendidikan                              :  ..................................................................

f.        Alamat tempat tinggal              :  ..................................................................

..................................................................

 

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa dan mematuhi semua hasil keputusan Panitia Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen tahun 2020, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

                    

 

Dibuat di                 .........................

pada tanggal            .........................

Yang membuat pernyataan

 

Bermaterai 6000

 

 

 ........................................