CONTOH FORMAT SURAT LAMARAN P3D

	Banjaranyar, ...... November  2020
	Kepada
	Yth.	Kepala Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen
		di-      B A N J A R A N Y A R

 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                                  : ..................................................................................................

Tempat, tanggal lahir          : ..................................................................................................

Jenis Kelamin                      : Laki-laki / Perempuan

Jabatan yang dilamar         : ..................................................................................................

Kualifikasi pendidikan        : ..................................................................................................

Alamat sesuai KTP              : ..................................................................................................

                                                  ..................................................................................................

Nomor HP                             : ..................................................................................................

 

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Desa Banjaranyar Kecamatan Pekuncen Kabupaten Banyumas untuk dapat diterima menjadi Calon Perangkat Desa di Lingkungan Pemerintah Desa Banjaranyar. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut:

1.    Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan menggunakan tinta hitam, di atas kertas segel/bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah);

2.    Daftar Riwayat Hidup;

3.    Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) yang terdiri dari :

a.    bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b.    setia dan taat kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah;

c.    sanggup berbuat baik, jujur dan adil;

d.    tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan;

e.    tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan kesengajaan yang diancam dengan pidana penjara;

f.     tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

g.    tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;

h.    bersedia mengundurkan diri dari jabatan lama apabila diangkat dalam jabatan baru, bagi anggota BPD dan/atau keanggotaannya dalam lembaga kemasyarakatan desa lainnya serta bagi PNS, TNI atau POLRI;

i.      bersedia bertempat tinggal di wilayah desa Banjaranyar setelah pelantikan dan menjadi penduduk desa Banjaranyar paling lambat 6 (enam) bulan setelah pelantikan;

j.      tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;

k.    bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia Penjaringan dan Pengaringan Perangkat Desa dan mematuhi semua hasil Keputusan Panitia Penjaringan dan Pengaringan Perangkat Desa;

l.      bersedia diangkat menjadi Perangkat Desa setelah ditetapkan lulus seleksi Penjaringan dan Pengaringan Perangkat Desa;

m.   bersedia membayar denda sebesar Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) apabila sejak dilantik menjadi Perangkat Desa dikemudian hari mengundurkan diri jadi Perangkat Desa sebelum sampai 5 (lima) tahun masa kerjanya;

n.    bahwa data dan informasi yang disampaikan adalah benar.

4.    Fotokopi ijazah pendidikan dari ijazah pendidikan dasar sampai dengan ijazah pendidikan terakhir yang dilegalisir pejabat berwenang (untuk sekolah yang regrouping atau sudah tutup untuk SD/Sederajat dan SMP/MTs/SLTP/Sederajat bisa dilegalisir disekolah yang sekarang berlanjut (induk sekolah), untuk tingkat SMA/SMU/SMK/SLTA/Sederajat bisa dilegalisir secara online (legalisir tingkat Provinsi), untuk Perguruan Tinggi atau Universitas yang sudah tutup dilegalisir di Kopertis wilayah masing-masing), atau surat keterangan kelulusan yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan terdaftar dan di setujui kebenaranya oleh pemerintah desa (bagi kelulusan yang belum memiliki ijazah);

5.    Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran yang dilegalisir pejabat berwenang (Dindukcapil) atau surat keterangan kelahiran (dari Desa) yang dilegalisir pejabat berwenang;

6.    Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang dilegalisir pejabat berwenang (Dindukcapil);

7.    Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir pejabat berwenang (Dindukcapil);

8.    Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian serendah-rendahnya Kepolisian Sektor yang masih berlaku;

9.    Surat Keterangan Kesehatan yang dikeluarkan oleh Dokter Pemerintah/Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Pemerintah yang menerangkan bahwa yang bersangkutan sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental yang masih berlaku;

10. Pas foto berwarna dengan ukuran 4 X 6 centimeter sebanyak 6 lembar ( laki-laki background merah, perempuan background biru );

11. Bagi Bakal Calon dari luar Daerah, melampirkan surat keterangan dari Pemerintah Desa atau kelurahan pada Kabupaten/Kota masing-masing, yang menerangkan bahwa Bakal Calon benar-benar penduduk di Desa atau Kelurahan pada Kabupaten/Kota masing-masing;

12. Fotocopy Piagam Penghargaan atau Surat Keterangan Prestasi atau Kejuaraan saat menempuh Pendidikan dan Kejuaraan/Lomba

13. Surat Keterangan oleh Pejabat berwenang (Lembaga yang diakui Desa) minimal 1 (satu) tahun, diperkuat dengan salinan surat Keputusan Kepala Desa Banjaranyar;

14. Anggota TNI/POLRI yang mencalonkan diri menjadi Perangkat Desa yang bersangkutan harus mendapat izin tertulis dari atasan sesuai peraturan perundangan;

15. Pegawai Negeri Sipil yang mencalonkan diri menjadi Perangkat Desa yang bersangkutan harus mendapat izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian tanpa kehilangan hak sebagai Pegawai Negeri Sipil;

16. Anggota BPD yang mencalonkan diri menjadi Perangkat Desa, yang bersangkutan harus mendapat izin tertulis dari pimpinan BPD.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

 

Hormat saya,     Materai Rp. 6.000     ( Nama Lengkap )